VOLBY -OZNÁMENÍ | OBECNÍ ÚŘAD KUBOVA HUŤ

Obecní úřad Kubova Hut´

________________________________________________________________

Ž Á D O S T

o vydání voličského průkazu pro volby do Evropského parlamentu 2009

Ve smyslu § 30 odst. 2) zákona č. 62/2003 Sb. o volbách do Evropského parlamentu a o

změně některých zákonů v platném znění žádám o vydání voličského průkazu pro volby do

Evropského parlamentu konané ve dnech 5. a 6. června 2009:

Jméno a příjmení.......................................................................................................................

Datum a místo narození.............................................................................................................

Místo trvalého pobytu................................................................................................................

Voličský průkaz: - převezmu osobně *

- převezmu prostřednictvím zplnomocněného zástupce (opatřeného

úředním ověřením mého podpisu) po předložení jeho platného průkazu

totožnosti *

- žádám o zaslání na adresu *:.................................................................

..........................................................................................................................

(* nehodící se škrtněte)

Dne ...................................................... podpis žadatele……….…….………………………..

__________________________________________________________________________________

Žádost doručena na Obecní úřad Kubova Hut´ :

osobně dne....................................................................................................................................

totožnost žadatele ověřena podle platného průkazu totožnosti ....................................................

Voličský průkaz předán Obecním úřadem Kubova Hut´:

· osobně žadateli po předložení platného průkazu totožnosti ......................................................

voličský průkaz převzal dne ........................................ podpis ..................................................

· zástupci po předložení plné moci žadatele a platného průkazu totožnosti zplnomocněného

zástupce ...........................................................

voličský průkaz převzal dne ......................................... podpis ...................................................

· zaslán na adresu dne .................................................... podpis ....................................................